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紹介先医療機関名
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| 【医院名】 |
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| 【医院住所】 |
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| 【電話番号】 |
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【患者名】
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| 【撮影目的】 |
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撮影部位
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※参考画像をクリックで大きな画像が表示されます。
※画像提供方法はDICOMデータとViewerソフトをCD-Rにて送付いたします。
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右側 |
左側 |
| 上顎 |
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 下顎 |
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
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・撮影部位（上顎・下顎）に◯をつけて下さい。※全顎の場合は、両方に丸をお願いします。
・インプラント埋入予定位置には、歯式に◯を。治療歯には△印で数字を囲んで下さい。
・撮影時にステントを使う場合は、数字に×をお願いします。
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| 担当医所見※患者様に関するご指示・重要連絡事項や留意点がありましたら、ご記入下さい。 |
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| 確認事項 |
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![[参考画像（180×83の場合）]](img/180a_l.jpg){kind=link}
![[参考画像（180×83の場合）]](img/180b_l.jpg){kind=link}
![[参考画像（180×83の場合）]](img/180c_l.jpg){kind=link}