初めて来院される方は、問診シートにご入力の上プリントアウトしてお持ちください。
記載内容は確実な診療と治療のためのものであり、秘密は厳守いたします。
【日 付】
平成
【お名前】
男性 【生年月日】
(ふりがな) 女性   日 
【ご住所】
 
TEL
【ご勤務先】
 
TEL
【みよし通り歯科をどのようにして、お知りになりましたか?】
ご近所 タウンページ 広告看板 インターネット ご紹介(様)
その他()
1.現在医者にかかっていますか。  はい いいえ
病院 科 病名
主治医氏名  TEL
2.いままでに入院したことがありますか。 はい いいえ
3.いままでに長期間医師の治療を受けたことがありますか。 はい いいえ
4.今現在、薬物を服用していますか。 はい いいえ
5.かかったことのある病気にチェックをつけて下さい。
心臓病 脳卒中 高血圧 ぜん息 糖尿病 肝臓病 結核
血液疾患 リウマチ熱 関節炎 貧血 精神病 てんかん 骨粗しょう症
その他(
6.薬物、または食物に対してアレルギーがありますか。 はい いいえ
7.いままでに“けが”や歯を抜いたときに血が止まりにくかったことがありますか。 はい いいえ
8.(女性)現在妊娠もしくは乳児がいますか。 はい いいえ
9.歯科医院で麻酔をしたことがありますか。 はい いいえ
10.麻酔中や治療中に何か不快事項にあったことがありますか。 はい いいえ
11.家族で麻酔中に何か不快事項にあった方がいますか。 はい いいえ
12.その他、治療に関する希望や質問など、自由にお書き込み下さい。

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